Information om Danmark

 

Seksuelt overførbare infektioner blandt indvandrere i Danmark
Er det et problem?

 

Originale meddelelser
6. november 2000 nr. 45

Resumé

Introduktion: Formålet er at beskrive forekomsten af seksuelt overførbare infektioner blandt indvandrere.
Materiale: Overvågningsdata fra perioden 1.8.1990-31.5.2000 for hiv-infektion og fra 1.1.1994 til 31.5.2000 for gonoré og syfilis.
Resultater: Hiv-infektion var anmeldt på 1.997 danskfødte og 760 indvandrere: 488 (64%) fra Afrika og 110 (14%) fra Europa. De årlige incidenser af hiv-infektion var 4,1 per 10⁵ danskfødte og 22,3 per 10⁵ indvandrere, dog 161,8 per 10⁵ afrikanere og 5,6 per 10⁵ europæere. Blandt indvandrere var hiv-incidensen tre gange højere blandt mænd og seksten gange højere blandt kvinder, sammenlignet med danskfødte. Lignende forskelle fandtes for syfilis og gonoré ­ om end mindre markante. Incidensen af hiv og syfilis var næsten uden kønsforskelle blandt indvandrere, men var blandt danskfødte ca. fem gange højere for mænd end kvinder. Af 841 gonorétilfælde var 153 (18%) indvandrere. Den årlige gonoréincidens var 2,14 per 10⁵ danskfødte og 6,87 per 10⁵ indvandrere; 9,66 per 10⁵ afrikanere og 5,63 per 10⁵ europæere. Der var anmeldt 87 syfilistilfælde, 18% var indvandrere. Den årlig incidens af syfilis var 0,16 per 10⁵ danskfødte og 1,66 per 10⁵ indvandrere. Incidenserne varierede med alder blandt både danskfødte og indvandrere.
Konklusion: Incidensen af påvist hiv-infektion, gonoré og syfilis var højere blandt indvandrere end danskfødte. Information, tidlig diagnostik og behandling er centrale elementer i forebyggelsen af sexsygdomme og bør tilpasses nye befolkningsgrupper. Danmarks demografiske forhold har ændret sig betydeligt siden 2. verdenskrig. Specielt i de seneste ca. 30 år har en betydelig heterogenisering fundet sted foranlediget af stigende migration, hvilket bl.a. har haft betydning for forekomsten af visse smitsomme sygdomme (1) ­ især de mere kronisk forløbende som hiv, tuberkulose og hepatitis B-virusinfektion (2, 3). Af Danmarks Statistik fremgår det, at der per 1.1.1980 var i alt 152.958 indvandrere samt efterkommere, et antal der var mere end fordoblet til 347.033 per 1.1.1998 (4). Gennem 1990'erne har der især været tale om øget indvandring fra Somalia samt fra det tidligere Jugoslavien, Tyrkiet og Irak.
Adfærd samt diagnostiske og behandlingsmæssige faciliteter har utvivlsomt betydning for forekomsten af seksuelt overførbare infektioner (SOI). Kontrol med smitsomme sygdomme kræver indblik i biologiske forhold samt forståelse for menneskelivets sociale, psykologiske og kulturelle dimensioner, forhold der former individets adfærd, normer og holdninger, og som i øvrigt ændres med alderen (5). Hiv er fortsat mest udbredt i Afrika og er visse steder en folkesygdom (6), det samme er andre SOI, hvilket influerer på spredningen af hiv (7, 8).
Nedenfor beskrives resultaterne af overvågningen af hiv samt resultater fra den individuelle overvågning af gonoré og syfilis, med fokus på indvandrere.

Materiale og metode
Nationale overvågningsdata for hiv fra 1.8.1990 til 31.5.2000, anmeldt senest 5. juni 2000, indgår. Endvidere anvendes anmeldte gonoré- og syfilistilfælde for 1.1.1994 til 31.5.2000, anmeldt senest 20. juni 2000. Beregning af incidenser bygger på data fra Danmarks Statistik, primært vedr. befolkningen per 1. januar 1998, men der anvendes også data fra 1990 og 1995 (4, 9). Incidens blandt indvandrere beregnes ud fra det samlede antal indvandrere samt deres efterkommere.
I artiklen anvendes udtrykket »indvandrere« for personer, der på meldeblanketterne er anført som værende indvandrere, flygtninge eller udlændinge. Udtrykket »danskfødte« anvendes for personer, der på meldeblanketterne er anført som ikke værende indvandrere, flygtninge eller udlændinge, mens personer, hvor denne information er uoplyst, er udeladt af analyserne.

Statistiske metoder
Der er anvendt Fishers eksakte test og c²-test samt c²-test for trend til sammenligning af frekvenser. Mann-Whitney- test er anvendt ved sammenligning af kontinuerte variabler. Som signifikansniveau er anvendt p=0,05.

Resultater
Hiv
I alt 2.888 personer var anmeldt med nypåvist hiv-infektion, heraf 1.997 (72%) danskfødte og 760 (28%) indvandrere. Det årlige antal indvandrere var nogenlunde konstant, mens andelen steg fra 17% i 1990 til 37% i 1999, p<0,0001 for trend. Blandt danskfødte var mand:kvinde ratio 4,9:1, mens den var 0,9:1 blandt indvandrere (Tabel 1 [se UFL 162/46, p. 6238, 13. november 2000]). Smittemåden var altovervejende seksuel, blandt både danskfødte og indvandrere (Tabel 2 [se UFL 162/46, p. 6238, 13. november 2000]). I alt 90% af udenlandske og 60% af danskfødte kvinder var heteroseksuelt smittet, p<0,00001, mens 29% af indvandrere og 59% af danskfødte mænd var smittet homoseksuelt, p<0,00001. Nyfundne hiv-smittede indvandrere var yngre end danskfødte (Tabel 1).
Hovedparten af de hiv-positive, danskfødte mænd og kvinder samt mandlige indvandrere var fra Storkøbenhavn, en andel der var signifikant mindre (29%) blandt udenlandske kvinder, p<0,001. To hundrede og fireogfirs (14%) danskfødte og 133 (18%) indvandrere var fra det øvrige Sjælland. Tre hundrede og otteoghalvfjerds (19%) danskfødte var fra Jylland, uden kønsforskelle, mens det gjaldt 21% af udenlandske mænd og 40% af udenlandske kvinder, p<0,0001. I alt Fire hundrede og otteogfirs (64%) indvandrere var fra Afrika, 110 (14%) fra Europa, herunder 14 fra Grønland, og 95 (13%) var fra Asien. Fem hundrede og syvoghalvfems indvandrere havde oplyst smitteland: 131 (22%) var smittet i Danmark, 369 (62%) i Afrika, mens 58 (10%) var smittet i Asien. Blandt homoseksuelle indvandrermænd var 54 (68%) smittet i Danmark og 12 (15%) i Europa. Tre hundrede og tredive (73%) heteroseksuelt smittede indvandrere var smittet i Afrika og 63 (14%) i Danmark.
De gennemsnitlige, årlige incidenser af nypåvist hiv-infektion var 6,90 per 10⁵ danskfødte mænd, og 1,38 for danskfødte kvinder samt 21,98 per 10⁵ indvandrermænd, og 22,56 for indvandrerkvinder (Tabel 3 [se UFL 162/46, p. 6239, 13. november 2000]). Der fandtes store variationer, idet incidensen var 161,84 per 10⁵ afrikanere, og 5,61 per 10⁵ europæere. Incidensen varierede også med alder for såvel danskfødte som indvandrere, ligeledes var den estimerede årlige incidens af nypåvist hiv blandt 20-29-årige næsten syv gange højere blandt indvandrere end danskfødte (Fig. 1 [se UFL 162/46, p. 6239, 13. november 2000]).
I perioden fra 1.8.1990 til 31.12.1993 var den gennemsnitlige årlige incidens 34,65 per 10⁵ indvandrere faldende til 27,65 per 10⁵ indvandrere i 1994-1997 og til 23,02 per 10⁵ indvandrere i perioden fra 1.1.1997 til 31.5.2000.

Gonoré
I alt 841 tilfælde var anmeldt med gonoré, 679 (81%) danskfødte og 153 (18%) indvandrere. Generelt fandtes store udsving i det årlige antal anmeldte tilfælde, med et fald fra 1994 til 1997, derefter en stigning. Indvandrerandelen steg fra 16% i 1994 til 31% i 2000, p<0,02. Kvinder var yngre end mænd, både blandt danskfødte og indvandrere (Tabel 1).
Fire hundrede og treogtres (55%) var fra Storkøbenhavn, 208 (25%) fra Jylland, mens 9% var fra det øvrige Sjælland. Til sammenligning boede per 1.1.1998 22,4% af befolkningen i Storkøbenhavn, 46,3% i Jylland, mens 21,5% boede på det øvrige Sjælland. Alle udenlandske kvinder var heteroseksuelt smittede, mens 67% af udenlandske mænd var heteroseksuelt smittet og 27% homoseksuelt. Andele, der blandt danskfødte var henholdsvis 97%, 51% og 44%.
Fødelandet var oplyst for 140 indvandrere, hvoraf 72 (51%) var fra Europa, 19 (14%) fra Afrika, og 39 (28%) var fra Asien. Smittelandet var oplyst for 136 indvandrere: 55 (42%) mænd og 15 (71%) kvinder var smittet i Danmark, p<0,05. Fireogtredive mænd var smittet i et andet europæisk land, 18 i Afrika, mens fire kvinder var smittet i Asien. Tre hundrede og fireogfirs (69%) danskfødte mænd var smittet i Danmark, mens 23% var smittet i udlandet. Andelene var henholdsvis 90% og 7% blandt danskfødte kvinder.
De gennemsnitlige årlige incidenser af gonoré var 3,57 per 10⁵ danskfødte mænd og 0,74 per 10⁵ danskfødte kvinder samt blandt indvandrere 11,89 per 10⁵ mænd og 1,88 for kvinder (Tabel 3). Incidensen varierede med oprindelsesland og var høj blandt personer fra Nordamerika ­ antallet af disse var dog lavt. I 1994-1997 var den gennemsnitlige årlige incidens af gonoré 8,74 per 10⁵ indvandrere, for perioden 1.1.1998-31.5.2000 var denne incidens lidt lavere, 6,75 per 10⁵ indvandrere. Incidens varierede med alder, og den gennemsnitlige årlige incidens af gonoré blandt 20-29-årige og 30-39-årige fandtes omkring tre gange højere blandt indvandrere end danskfødte (Fig. 1). Seksogtres patienter (8%) var hiv-positive: 60 danskfødte (9%), hvoraf 59 var mænd, samt seks indvandrere (4%), heraf én kvinde.

Syfilis
Syvogfirs personer var anmeldt med syfilis: 60 mænd (69%) og 27 kvinder (31%). Syvogtredive personer (42%) var indvandrere (Tabel 1). Hovedparten kom fra Europa (n=11) eller Afrika (n=10), mens otte kom fra Asien og fem fra Sydamerika. Smitteland var oplyst for 33 indvandrere: ti var smittet i Danmark, otte i et andet europæisk land og syv i Afrika. Smitteland var oplyst for 44 danskfødte: 16 var smittet i Danmark, 12 i et andet europæisk land, og ni i Mellem- og Sydamerika. Mænd var ældre end kvinder, både blandt danskfødte og indvandrere (Tabel 1). Fem personer var under 20 år. Fireogfyrre patienter (51%) var fra Storkøbenhavn, 26 var fra Jylland. Fordelingerne var nogenlunde ens blandt indvandrere og danskfødte. De estimerede årlige incidenser af syfilis var 0,16 per 10⁵ danskfødte (for mænd: 0,25; for kvinder: 0,07) og 1,66 per 10⁵ indvandrere (for mænd: 1,89; kvinder: 1,43), med variationer fra 5,08 per 10⁵ afrikanere, 1,24 per 10⁵ asiatere og til 0,86 per 10⁵ europæere.

Diskussion
Generelt er forekomsten af hiv, gonoré og syfilis lav i Danmark, men med høj incidens blandt visse befolkningsgrupper. Disse grupper er primært defineret ved deres adfærd, men for nogle indvandrergrupper spiller forekomsten i oprindelseslandet også en væsentlig rolle. Incidensen af påvist hiv-infektion var generelt godt fem gange højere blandt indvandrere end blandt danskere, dog tre gange højere blandt mænd og seksten gange højere blandt kvinder. Tilsvarende forhold gjaldt for gonoré og syfilis, om end mindre udtalt. Blandt danskfødte var incidensen ca. fem gange højere blandt mænd end blandt kvinder for både gonoré, syfilis og nypåvist hiv-infektion, hvilket også gjaldt for gonoré blandt indvandrere. Til gengæld var der næsten ingen kønsforskelle i incidensen blandt indvandrere vedr. nypåvist hiv-infektion og syfilis. For gonoré gjaldt også, at næsten halvdelen af indvandrere mentes smittet i Danmark, mens det var anført for betydeligt færre med hiv og syfilis.
Incidensen af nypåvist hiv-infektion var 40 gange højere blandt afrikanskfødte end blandt danskfødte, mens den blandt indvandrere fra et andet europæisk land var på niveau med incidensen blandt danskfødte. Disse forskelle afspejler primært det forhold, at 8% af de 15-49 årige i Afrika syd for Sahara er smittet med hiv, en andel der er 0,2% i Vesteuropa (6). Antallet af indvandrere med påvist hiv-infektion har i de seneste år ligget nogenlunde konstant på omkring 80 personer årligt, og grundet øget indvandring har incidensen således været faldende. Forekomsten af gonoré har været faldende i mange år (10), men er nu stigende. Gonoré-incidensen var omkring fem gange højere blandt mænd end blandt kvinder, såvel blandt danskfødte som blandt indvandrere. Omkring 20% af tilfældene var diagnosticeret hos indvandrere ­ en andel, der har været stigende. Blandt afrikanere fandtes den fire gange højere end blandt danskfødte. Mere end 50% af personer med nypåvist hiv og med gonoré var hjemmehørende i Storkøbenhavn, mens det gælder omkring 22% af befolkningen. Heteroseksuel smitte med hiv og gonoré spiller en større rolle blandt indvandrere end blandt danskfødte, også blandt mænd. Blandt både danskfødte og indvandrere var hiv, gonoré og syfilis hyppigst blandt voksne i alderen 20-39 år.
Sammenhængen mellem etnicitet og forekomst af SOI er beskrevet i mange lande, og også i lokale populationer findes forskelle mellem etniske grupper (11, 12). Mange indvandrere var smittet med hiv i deres oprindelsesland, mens smitte med syfilis og især med gonoré foregår i Danmark, om end i mindre udstrækning end blandt danskfødte. Hvor smitte er sket, kan dog være vanskeligt at afgøre.
Undersøgelsesfrekvensen spiller en central rolle for de estimerede incidenser. Mange danskere lader sig hiv-teste (13, 14). Hiv-meldesystemet afspejler dog ikke umiddelbart hiv-incidensen, men incidensen af påvist hiv-infektion, hvilket for en kronisk infektion med lang inkubationstid kan være noget ganske andet. Undersøgelsesfrekvensen for andre SOI varierer geografisk, køns- og aldersmæssigt, og der foretages ingen systematiske screeninger for hverken gonoré, syfilis eller klamydia (15). Tidligere blev alle gravide kvinder screenet for syfilis, dette ophørte i 1998. For såvel gonoré som syfilis gælder endvidere, at det kun er omkring halvdelen af de diagnosticerede tilfælde, der anmeldes (10, 16).
Samspillet mellem fx gonoré og hiv er ikke alene styret af adfærd (8, 17, 18). Således er risikoen for at smittes med hiv, hvis man har gonoré, øget, og beregninger antyder, at man kan reducere risikoen for hiv-transmission betydeligt ved optimal diagnostik og behandling af andre SOI (19). Blandt personer med gonoré var mindst 8% hiv-positive, mere udtalt blandt danskfødte end blandt indvandrere. Kontrol af SOI kræver opsporing af personer med særlig risiko samt undersøgelse og behandling af disse, herunder undersøgelse og behandling af relevante kontakter. Det er vigtigt at erkende en persons geografiske, sociale og kulturelle oprindelse, og det kan være afgørende, at man systematisk undersøger for forekomsten af visse infektioner. Information, tidlig diagnostik og behandling er centrale elementer i forebyggelsen af SOI og bør løbende tilpasses nye befolkningsgruppers behov.

Summary
Else Smith:
Sexually transmitted infections in immigrants in Denmark. Is it a problem?

Ugeskr Læger 2000; 162: 6237-40.

Introduction: The aim of the study was to assess the incidence of sexually transmitted infections (STIs) in immigrants in Denmark.
Material and methods: Analysis of surveillance data from 1.8.1990-31.5.2000 for HIV infection and from 1.1.1994-31.5.2000 for gonorrhoea and syphilis. National data on the population mainly per 1.1.1998 were used.
Results: Overall, 28% of the notified, newly diagnosed HIV-infected persons were foreigners, a proportion which was 18% for both cases with gonorrhoea and syphilis; 488 (64%) were from Africa, whereas 110 (14%) were from Europe. The estimated annual incidence of first-time diagnosed HIV infection was five times higher in immigrants than in native Danes (22.3 vs 4.1 per 10⁵), namely 161.8 per 10⁵ in Africans and 5.6 per 10⁵ in Europeans. Similar differences were found for gonorrhoea (6.87 vs 2.14 per 10⁵) and syphilis (1.66 vs 0.16 per 10⁵). In addition, the annual incidence of newly diagnosed HIV was three times higher in male and 16 times higher in female immigrants than in Danes. The incidence of both gonorrhoea and syphilis in Danes was five times higher in men than in women, which was also found for gonorrhoea in immigrants. In immigrants, no real difference in the incidence of HIV and syphilis was found between the two genders.
Conclusion: The incidence of diagnosed HIV infection, gonorrhoea, and syphilis in Denmark is generally low, but fairly high in certain groups of immigrants. Information, early diagnosis and treatment are central elements in the prevention of STIs and should be adapted for new sub-populations.

Reprints: Else Smith, epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: es@ssi.dk

Litteratur
1. Smith E. Smitsomme sygdomme og hjemlandets arv. Ugeskr Læger 2000; 162: 1776-7.
2. TB 1998, del 1. EPI-NYT 1999; uge 45.
3. Smith E, Duus J. HIV/AIDS i Danmark 1999. EPI-NYT 2000; uge 19.
4. Indvandrere i Danmark. København: Danmarks Statistik, 1998.
5. Brown RT. Adolescent sexuality at the dawn of the 21st century. Adolesc Med 2000; 11: 19-34.
6. Report on the global HIV/AIDS epidemic ­ June 2000. UNAIDS Report. Geneva, 2000.
7. Mills S, Benjararattanaporn P, Bennett A, Pattalung RN, Sundhagul D, Trongsawad P et al. HIV risk behaviour surveillance in Bangkok, Thailand: sexual behaviour trends among eight population groups. AIDS 1997; 11 (suppl 1): S43-S51.
8. Nelson KE, Eiumtrakul S, Celentano D, Maclean I, Ronald A, Suprasert S et al. The association of herpes simplex virus type 2, Haemophilus ducreyi, and syphilis with HIV infection in young men in northern Thailand. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997; 16: 293-300.
9. Befolkningen i kommunerne, 1. januar 1998. København: Danmarks Statistik, 1998.
10. Hoffmann S, Lind I, Duus J, Smith E. Gonoré 1999. EPI-NYT 2000: uge 25.
11. Hickman M, Judd A, Maguire H, Hay P, Charlett A, Catchpole M et al. Incidence of gonorrhoea diagnosed in GUM clinics in South Thames (west) region. Sex Transm Infect 1999; 75: 306-11.
12. McGarrigle CA, Nicoll A. Prevalence of HIV-1 among attenders at sexually transmitted disease clinics: analyses according to country of birth. Sex Transm Infect 1998; 74: 415-20.
13. Smith E, Rix BA. HIV-testning i Danmark i 1993: blev der testet relevant? Ugeskr Læger 1995; 157: 6125-9.
14. Smith E, Worm A-M, Jepsen LV, Larsen J, Brandrup F, Veien N et al. Patterns and trends of sexual behaviour, HIV testing, and HIV prevalence among all sexually transmitted disease clinic attenders in Denmark. Sex Transm Dis 1994; 21: 97-102.
15. Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
16. Axelsen N. Syfilis 1998-99. EPI-NYT 2000, uge 34.
17. Centers for Disease Control. Youth risk behaviour surveillance ­ United States 1997. MMWR 1998; 47: SS-3.
18. Louria DB, Skurnick JH, Palumbo P, Bogden JD, Rohowsky-Kochan C, Denny TN et al. HIV heterosexual transmission: a hypothesis about an additional potential determinant. Int J Infect Dis 2000; 4: 110-6.
19. Rothenberg RB, Wasserheit JN, St Louis ME, Douglas JM. The effect of treating sexually transmitted diseases on the transmission of HIV in dually infected persons: a clinic-based estimate. Sex Transm Dis 2000; 27: 411-6.

Antaget den 10. oktober 2000.
Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling.